2017/01/21-22第10回木村公宣ジュニアレーシングキャンプinおじろスキー場申込みフォーム注：下記枠内はすべて必須となっております お名前 フリガナ 生年月日 —以下から選択してください—昭和平成 年月日 メールアドレス 郵便番号 － 住所①都道府県 —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所②市区町村以降 ＴＥＬ（携帯） －－ ＴＥＬ（ご自宅） －－ 所属チーム 加入保険会社 参加コース ①21日 土曜日②22日 日曜日③24日、25日 両日④21日 半日 / 午前⑤21日 半日 / 午後⑥22日 半日 / 午前⑦22日 半日 / 午後 参加同意書 私（ ）は（ ）の本スキーキャンプの参加に際して、別紙（ＰＤＦ）に承諾し、事故・怪我などの際、自己の責任をもって対処いたします。 主催者タナベスポーツへのいかなる要求も行わない事を承諾いたします 平成2829年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 署名 メールでのイベント情報配信 希望する希望しない